Hospice - Casa del Carmine



Scheda di segnalazione del paziente al Nucleo Cure Palliative

Le richieste di accesso all'Hospice possono essere presentata al Nucleo Cure Palliative dell'Ulss 15 dal un famigliare del malato o dal malato stesso, dal Medico di Medicina generale, dal Medico ospedaliero, dall'assistente sociale o dall'infermiere Siad al numero 049/9424521.

Essenziale in ogni caso risulta il consenso informato firmato dal paziente.

Segnalazione a cura di:
* Cognome
 
* Nome
 
* Telefono
 
Dati paziente:
* Cognome
 
* Nome
 
* Nato a
* il
 
* Residente a
 
* Via
* n.
 
CAREGIVER
Tel.
 
MMG
Tel
 
DIAGNOSI
 
NOTE
 
* Paziente con diagnosi di inguaribilità:
Consapevole della malattia
Consapevole della prognosi
Non consapevole della malattia
Non consapevole della prognosi
 
 
Ricoverato presso il reparto di     
Ospedale di     
Non ricoverato
 
* Il dolore del paziente è:
non presente
controllato
controllo non soddisfacente
breakthrought pain
 
* Ritengo utile l'assistenza in:
hospice
Adimed palliativa
 
* Il paziente ritiene (o i familiari ritengono) utile l'assistenza in:
hospice
Adimed palliativa
 
Per l'attivazione dell'assistenza Cure Palliative è indispensabile allegare il Consenso Informato.
* Allegare il consenso informato